Angkatan VI · Tahun 2025

Formulir Pendaftaran Beasiswa SKSS

Lengkapi seluruh data dan upload dokumen yang dipersyaratkan dengan benar. Periksa kembali sebelum mengirim, data tidak dapat diubah setelah dikirim.

Data Diri

Isi sesuai dengan dokumen identitas resmi (KTP/KK)

Nama Lengkap *

NIM (Nomor Induk Mahasiswa) * NIM resmi dari kampus Anda -- ini akan jadi username login jika Anda diterima.

NIK *

Jenis Kelamin *

Laki-laki Perempuan

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Alamat Lengkap *

Nomor HP/WhatsApp *

Email Aktif *

Data Akademik

Universitas, fakultas, dan program studi dipilih dari data yang sudah terdaftar di sistem -- bukan diketik manual.

Universitas *

Fakultas *

Program Studi *

Data Ekonomi Keluarga

Digunakan untuk proses survei faktual

Nama Ayah

Nama Ibu

Pekerjaan Orang Tua/Wali

Penghasilan Orang Tua (per bulan)

Jumlah Tanggungan Keluarga

Data Rekening

Digunakan untuk proses pencairan dana beasiswa apabila Anda dinyatakan diterima. Pastikan data sesuai buku tabungan/ATM.

Nama Bank *

Nomor Rekening *

Nama Pemilik Rekening *

Upload Berkas Persyaratan

Format PDF/JPG/PNG, maksimal 2MB per file

KTP *

Kartu Keluarga (KK) *

Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) *

Pas Foto 3x4 Berwarna *

Surat Pernyataan Terdaftar dari PTN/PTAIN *

Surat Pernyataan Siap Berkontribusi *

Surat Keterangan Kesehatan *

Surat Pernyataan

Centang seluruh pernyataan berikut sebagai bentuk persetujuan

Saya siap untuk tinggal di Asrama yang disiapkan oleh BAZNAS Provinsi Banten selama mendapatkan beasiswa SKSS. Saya siap berkontribusi kepada BAZNAS Provinsi Banten dan/atau masyarakat selama menjadi penerima beasiswa SKSS dan setelah selesai masa pendidikan selama minimal 6 (enam) bulan. Saya siap untuk memenuhi Indeks Prestasi (IP) minimal 3.00 selama menjadi mahasiswa penerima beasiswa SKSS dan siap menyampaikan hasil studi semester untuk pemberian beasiswa sampai selesai.